“带着问题学规范”第二期：《重症监护病房与导管相关感染》
问题一、气管切开插管金属内套管如何消毒？（P252）
规范来源：
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《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016;
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《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012;
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《消毒医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2—2016
参考解答：按照斯波尔丁分类法，气管切开插管金属内套管属于中度危险物品，应达到中等以上消毒水平。如果条件许可，患者使用后使用科室进行初步预处理，再由消毒供应中心按照WS 310.2—2016《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行集中清洗消毒或灭菌，无菌包装或清洁干燥保存，供临床科室使用。
对不具备由消毒供应中心集中处置条件的医疗机构，使用科室清洗后可选择煮沸消毒或使用消毒剂如2%戊二醛浸泡消毒。消毒前用清洗剂（如多酶洗液）进行彻底刷洗，去除有机物。煮沸消毒时应将金属内套管完全浸没水中，加热水煮沸后维持≥15分钟，计时从水沸腾时开始。如条件允许，煮沸消毒用水宜使用软化水。消毒剂浸泡后要用无菌用水彻底冲洗残留，方可给患者使用。消毒剂的使用方法、浓度、作用时间应遵循产品说明书及WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》。
问题二、机械通气患者进行气管插管时，应优先选择经口腔插管，还是经鼻腔插管？（P256）
规范来源：《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016
参考解答：有创机械通气患者气管插管的目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经口腔途径和经鼻腔途径建立。两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理的特点等不同，临床可根据具体情况选择应用。
WS/T 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》指出：宜选择经口腔气管插管。经口腔气管插管操作相对简单，患者感觉舒适是其优点。但经口腔气管插管，不方便进行口腔清洁，容易发生口咽分泌物误吸而增加发生呼吸机相关肺炎（VAP）的风险。而经鼻腔气管插管操作的难度相对较高，患者舒适度下降。由于导管压迫和阻塞鼻窦开口，导致患者容易发生鼻窦炎等并发症，而鼻窦炎是发生VAP的高危因素。
在临床实践中，应该综合考虑经口腔插管和经鼻腔插管的利和弊，结合患者的实际情况选择插管的方式。如无特殊原因，建议选择经口腔气管插管。
问题三、气管插管患者的口腔护理如何做？（P260）
规范来源：《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016
参考解答：有效的口腔护理是预防呼吸机相关肺炎（VAP）的重要措施之一。口腔护理方法包括刷牙、擦拭、冲洗等，我国最常用的是擦拭法。
（1）擦拭法是使用止血钳夹取浸有口腔护理液的棉签按一定的顺序擦拭口腔。对于经口气管插管的患者来说，由于气管插管的阻碍，使用擦拭法进行口腔护理时并不是很容易完成，且有脱管和插管移位的危险。
（2）冲洗法目前在临床上得到了推广应用。操作前先吸尽呼吸道和口腔分泌物，一人用注射器抽取漱口液，去除针头后由一侧口角缓慢注入患者口腔，另一人同时在对侧口角做同步负压吸引将口腔内液体吸净，反复冲洗直至洗出液清澈为止。然后换对侧口角同法冲洗，最后再给予常规口腔护理。冲洗法能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出。
（3）刷牙是一种非常值得推荐的保持口腔卫生的方式，有时候甚至比口腔护理液的选择还重要。刷牙能有效去除牙菌斑，减少口腔内细菌定植。但是患者有经口气管插管时，存在执行难度。
足球即时比分口腔护理的最佳频率目前没有一致的观点。2009年美国感染控制与流行病学专业协会（APIC）《呼吸机相关肺炎消除指南》推荐使用消毒剂每2~4小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次。我国《重症监护病房医院感染预防与控制规范》则指出，应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6~8小时一次。基于既往的研究，笔者建议，口腔护理的频次可依据所选择的口腔护理液抑菌时间的长短来确定。当使用具有长效抑菌作用的口腔护理液如氯己定时，口腔护理频次可适当延长，如每日1~4次；使用聚维酮碘时，可适当增加频次。在当前我国护理人员配置普遍不足的情况下，还需要考虑口腔护理频次的可操作性，可结合工作实际确定能够落实的频次，并逐步推进，最终达到理想的频次。
另外值得注意的是，不管采用哪种口腔护理的方法，均需要在操作前协助患者采取对患者和操作中都舒适的体位，通常是半卧位或座位（>30°）该卧位还可减少口腔护理操作中误吸的风险。
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